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AccéderMédecins sapeurs pompiers habilités en charge du suivi des sapeurs pompiers
A établir par le supérieur hiérarchique en cas de troubles du comportement.
Être descriptif et factuel.
Nom :
Prénom :
Direction :
Service :
Noter des changements dans le comportement de l’agent :
difficulté d’élocution □ Oui □Non gestes imprécis □ Oui □Non
propos incohérents □ Oui □Non troubles de l’équilibre □ Oui □Non
désorientation □ Oui □Non agitation □ Oui □Non
agressivité □ Oui □Non somnolence □ Oui □Non
haleine prononcée □ Oui □Non inhibition inhabituelle □ Oui □Non
autre :
Relater les dysfonctionnements observés au niveau professionnel :
Énoncer l’incompatibilité de ces faits avec la sécurité et la qualité du service :
Constat effectué :
Le (jour) : À (heure) :
Lieu précis :
Par (nom/prénom/fonction/service) :
Témoins (nom/prénom/service) :
Quelle est la fréquence des faits ?
Appels : □ Médecin/Infirmier du SSSM □ SAMU (15) □ Médecin traitant
□ Sapeurs pompiers (18) □ Police (17) □ Proche(s)
Suivi : □ maintien de l’agent à son poste
□ maintien de l’agent en service avec soustraction des risques
□ retrait du poste par un : □ retour au domicile
□ transport vers l’hôpital
Entretien managérial :
Objectifs communs décidés :
Aspects disciplinaires envisagés :
Autres éléments :
Visa du chef de centre/service
Exemplaire transmis à : □ l’agent (impérativement)
□ la DRH
□ le Médecin Chef
□ le médecin référent
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