La procédure de retour d’expérience opérationnel est entrée officiellement en fonction le 1^er janvier 2015 au SDIS de la Manche, après avoir été initiée dès 2013 par le SSSM 50, suite à quelques accidents ou incidents survenus en service commandé. La démarche qualité ainsi engagée, sous contrôle du service « Audit interne », répondait en partie aux recommandations d’une inspection de la DGSCGC de 2012 qui notait l’absence de démarche qualité et de retour d’expérience au sein de l’établissement. La création de la fonction d’officier RETEX avait donc pour visée :

-          De centraliser et faire remonter les écarts liés à l’activité opérationnelle quotidienne du SDIS, sur les opérations de secours usuelles (SAP en particulier), par le biais d’une fiche dématérialisée dite « de signalement opérationnel »,

-          D’analyser certains évènements particuliers afin d’en retirer les éléments favorables ou défavorables, permettant ainsi d’institutionnaliser certaines actions ou procédures en cours, tout en prenant les mesures nécessaires pour éliminer les causes de dysfonctionnements, au travers de l’alimentation d’un plan d’actions (dossier RETEX).

-          Un troisième volet concernait la partie interservices SAMU / SDIS, par la création d’un contact régulier entre les cadres de ces deux entités, sous la forme de réunions mensuelles formalisées (avec possibilité de réunions supplémentaires en cas de besoin).

Le postulat de départ était le suivant :

-          La démarche RETEX est un outil d’amélioration continue, permettant aux instances dirigeantes du SDIS d’optimiser le fonctionnement opérationnel du service (au bénéfice de l’usager),

-          Le jugement arbitraire est totalement exclu de la procédure,

-          Le RETEX n’est pas une recherche de responsabilités,

-          La démarche doit déboucher sur l’établissement d’un plan d’actions départemental destiné à organiser l’optimisation des opérations de secours…

Aujourd’hui, avec maintenant quelques années de pratique, il semble possible de mettre en lumière quelques éléments clés qui ont permis une bonne implantation du RETEX opérationnel au SDIS de la Manche, en particulier :

-          Une volonté des instances dirigeantes du SDIS de s’engager dans la démarche,

-          L’étroite collaboration entre les services « Audit interne - Amélioration continue » et RETEX,

-          La transparence et l’absence de jugement de la part du bureau RETEX, ainsi que de la chaîne de commandement,

-          L’élaboration et le suivi étroit du plan d’action…

Bien évidemment, trois années n’ont pas suffi pas à assoir définitivement la démarche. Durant cette période, il a tout d’abord fallu créer les conditions nécessaires à la naissance du RETEX opérationnel, établir les bases solides favorables à la poursuite de l’effort engagé.

A présent, l’entité RETEX doit certainement évoluer et se développer. Plusieurs hypothèses sont envisageables, notamment, l’élaboration d’un groupe départemental RETEX, avec des relais répartis géographiquement sur l’ensemble du département de la Manche.

Dernièrement, le bureau RETEX a migré du groupement « Opération » vers le Groupement « Pilotage et Stratégie », à l’occasion d’une réorganisation générale des services. Ce repositionnement renforce sensiblement la fonction RETEX qui se trouve ainsi reconnue comme un véritable outil de conduite des actions opérationnelles du SDIS, à disposition du commandement.

Décrire les trois niveaux de remontée d’information permettant de collecter les éléments d’amélioration continue opérationnelle au SDIS de la Manche

Agents chargés de la mise en œuvre d’une démarche RETEX au sein d’un SDIS

Procédure cadre relative au RETEX du SDIS 50

1. L'objectif recherché.

Le retour d’expérience opérationnel, au SDIS de la Manche, s’appuie sur :

-          La mise en relief de pratiques opérationnelles efficientes qui ont permis la bonne conduite d’une opération de secours particulière (risque ou enjeu spécifique, ampleur inhabituelle, etc.),

-          L’analyse d’éléments défavorables ayant conduit à la dégradation d’une situation opérationnelle, qu’elle qu’en soit l’origine (défaillance technique, humaine, organisationnelle…). Il s’agit alors d’une analyse purement factuelle où le jugement n’a pas sa place.

La collecte de ces éléments a pour objectif de tirer les enseignements susceptibles d’alimenter un plan d’actions départemental visant particulièrement à :

• Optimiser la qualité des interventions du SDIS auprès des usagers,
• Assurer un niveau de sécurité maximal pour les équipes de secours.

La remontée d’information permettant la démarche d’amélioration continue opérationnelle au SDIS 50 s’appuie sur trois éléments essentiels :

-          La fiche dématérialisée de signalement opérationnel,

-          Le dossier RETEX,

-          Le réunions mensuelles 15/18.

La démarche implique une transversalité de chaque instant entre l’officier RETEX du SDIS (collecte des éléments, analyse et rédaction du document), le groupement « Opération » (alerte et remontée d’information), le chef du groupement « Pilotage et Stratégie » (validation du document) et l’agent en charge de « l’Audit - Amélioration continue » de l’établissement (alimentation et contrôle du plan d’action). Sans oublier le SSSM (médecin-chef du SDIS et CHST), les groupements « Logistique » et « Formation ».

2. Les trois niveaux de remontée d’information.

a) La Fiche dématérialisée de signalement opérationnel : elle permet de déclarer, d’analyser et de suivre le traitement d’un écart ou d’un dysfonctionnement ponctuel. Les évènements susceptibles de faire l’objet d’une fiche de signalement opérationnel se rapportent notamment :

-      Au traitement de l’alerte ou à l’engagement des secours,

-      Aux trajets et déplacements,

-      Au déroulement de l’action,

-      Aux relations entre les différents acteurs et/ou partenaires du SDIS.

Cette fiche est accessible pour déclaration à tout agent du SDIS, via les chefs de centre et adjoints, ainsi qu’à la chaine de commandement (depuis le portail interne du SDIS).

Elle est instruite par l’officier chargé du retour d’expérience avec, le cas échéant, le concours d’un médecin du SSSM lorsque le sujet concerne le secours à personnes. Ceux-ci doivent être en mesure de proposer une action corrective immédiate, si possible (prise d’une mesure conservatoire simple permettant de résoudre l’écart), ou alors, de faire remonter l’information vers la hiérarchie pour traitement s’il s’agit d’un dysfonctionnement de fond.

Chaque déclarant, ainsi que sa hiérarchie directe, est informé, en retour, des suites données à la déclaration (par consultation de la fiche sur le portail interne et par contact avec l’officier RETEX du SDIS).

Remarque : Un sujet particulier évoqué dans une fiche de signalement (ou la redondance de fiches traitant d’un même sujet) peut déboucher sur l’ouverture d’un dossier RETEX.

b) Le Dossier retour d’expérience opérationnel : il permet de décrire précisément, d’analyser un évènement particulier en faisant ressortir les éléments favorables et défavorables, puis de tirer les enseignements et les actions à conduire. Les évènements particuliers susceptibles de faire l’objet d’un retour d’expérience opérationnel sont notamment :

-          Les opérations importantes ou spectaculaires (ex : AVP nombreuses victimes, incendie important, plan d’intervention intempéries…),

-          Les opérations limitées ayant présenté une problématique ou une difficulté particulière (ex : capture de NAC, désincarcération difficile, présence de risque chimique ou radiologique…),

-          Les opérations au cours desquelles un évènement particulier est survenu (ex : phénomène thermique, effondrement de structure, rupture d’un matériel d’intervention…),

-          Les opérations ayant conduit à une aggravation de la situation (ex : sur accident, reprise de feu, propagation d’un incendie…),

-          Un exercice ou service sécurité de grande ampleur ou traitant d’un sujet particulier (ex : thème retenu, technique à employer, secteur ou site particulier, moyens mis en œuvre…).

Le dossier est instruit par l’officier chargé du retour d’expérience, après enquête auprès des différents intervenants. Une fois l’analyse menée, les enseignements à tirer et les actions à conduire validés, le dossier est intégré dans le portail interne du SDIS (consultable par chaque agent du SDIS de la Manche). Les recommandations qu’il contient sont ensuite versées au plan d’actions départemental.

c) Les réunions 15/18 : La part croissante de l’activité de secours à personne a favorisé un rapprochement entre le SAMU et le SDIS. La complexité de certaines interventions (communication, disponibilités des équipes, contraintes institutionnelles propres) a motivé un rapprochement sous forme de réunions mensuelles (à minima). Pilotée par les médecins-chef du SAMU et du SDIS, en présence de représentants du Groupement Opération, ces réunions ont pour objet d’identifier, d’analyser et d’apporter une réponse aux écarts ou dysfonctionnements remontés par les deux entités. La régularité des échanges autour des évènements recensés permet, en particulier :

-          Une meilleure connaissance mutuelle des difficultés et contraintes de chaque service,

-          Le maintien d’un contact régulier qui favorise une action collective plus cohérente, plus pertinente et efficiente pour tous (au bénéfice de l’usager),

-          Un retour d’expérience favorable pour l’amélioration de pratiques communes interservices…

Remarque : De la même façon que pour la fiche de signalement opérationnel, un sujet particulier évoqué en réunion (ou la redondance d’écarts traitant d’un même sujet) peut déboucher sur l’ouverture d’un dossier RETEX.

3. Le plan d’actions départemental.

Il représente la finalité de la démarche d’amélioration continue opérationnelle du SDIS de la Manche. Il s’appuie sur les recommandations rédigées en fin de chaque dossier RETEX :

-          Il est validé par le chef du groupement « Pilotage et Stratégie », sous couvert du DDSIS,

-          Sous forme d’un tableau Excel, il est enregistré, organisé et diffusé aux groupements intéressés par l’agent en charge de « l’Audit interne et Amélioration continue » du SDIS,

-          Le contrôle de l’état de l’avancée des actions préconisées est effectué régulièrement par l’agent en charge de « l’Audit interne et Amélioration continue » du SDIS, en fonction du calendrier prédéfini dans le document.

4. Les principes essentiels de la démarche RETEX du SDIS 50 :

Le RETEX constitue avant tout un outil d’amélioration continue opérationnelle. A ce titre :

-          Il s’interdit tout jugement,

-          Il ne représente, en aucun cas, une recherche de responsabilité,

-          Il tient compte des notions d’erreur et de faute (l’erreur est pardonnable, contrairement à la faute qui est intentionnelle et sera remontée vers la hiérarchie, après en avoir averti l’agent concerné).

Lieutenant Bruno MONDIN (SDIS de la Manche)

B.mondin@sdis50.fr

Note de service interne 0.O.16.01 du SDIS de la Manche : « La fonction RETEX au SDIS 50 ». Présentation de la démarche RETEX au SDIS de la Manche pour les rencontres nationales du RETEX 2016 à Avignon (Mme Valérie LEPRIEUR, Mme Pauline LENESLEY, LTN Bruno MONDIN - SDIS 50).