Recueil d'aide à la réflexion réalisé par le groupe de travail REX de la FONCSI (2014)

Ce document de la Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FONCSI) s’adresse à des dirigeants d’organisations qui ont développé une pratique de retour d’expérience afin de les aider à déterminer si leurs pratiques sont efficientes ou non. Toutefois, le document permet aussi à ceux qui n’ont pas de dispositif de retour d’expérience de pouvoir s’interroger sur l’opportunité de sa mise en œuvre. Le document insiste sur les conditions nécessaires à son bon fonctionnement dans une organisation.

Ce document est structuré en plusieurs chapitres qui permettent de déterminer l’efficacité d’une politique de retour d’expérience au sein d’une organisation. Il a été établi à partir d’une synthèse de plusieurs travaux de recherche (programme de sept thèses de doctorat financées par la FONCSI) qui ont traité  une variété de thématiques relevant des pratiques de retour d’expérience au sein des organisations (industrielles et de services). Quatre grands thèmes sont abordés dans le document sous la forme d’un questionnement :

-        Politique de retour d’expérience et choix d’organisation (chapitre 1, p.7-16)

Ce chapitre aborde la politique de dépénalisation de l’erreur qui doit permettre de lever les craintes de la sanction (principe d’une culture « juste »). La pratique du retour d’expérience ne doit pas être limitée par les craintes liées à la judiciarisation. Elle doit être envisagée comme un mode de management participatif et s'inscrire dans une dynamique organisationnelle. Elle implique donc la réalisation d’efforts qui sont nécessaires à une bonne exploitation des enseignements du retour d’expérience. Cela sous-tend l’idée que l’exercice de cette fonction nécessite du temps et ne peut être considérée comme une tâche annexe. Le RETEX est un processus d’entreprise, un dispositif de gestion ou un système d’informations.

-        Pilotage de la sécurité (chapitre 2, p. 21-23)

Quelle que soit sa forme, le retour d’expérience doit contribuer à une culture de la sécurité dans les organisations. Le retour d’expérience doit être orienté vers des approches ciblées sur l’apprentissage des organisations afin de ne pas se limiter à une fonction de reporting et de simple système d’information – la fonction de reporting permet de piloter l’activité de l’organisation par une connaissance de l’accidentologie. La pratique du retour d’expérience est souvent synonyme de partage d’expérience et d’apprentissage organisationnel – cette fonction d’apprentissage permet de réduire l’accidentologie observée par la fonction de reporting par la production d'enseignements qui se traduiront en solution. Le RETEX doit permettre la perception des signaux faibles, également appelés signaux d’alerte, afin d’anticiper sur des risques importants et émergents au sein de l'organisation. Il faut bien comprendre que la gestion des risques n'est pas seulement extérieure à l'organisation y compris pour les services d'incendie et de secours. Une crise peut parfaitement naître du fonctionnement de l'organisation suite à de mauvaises pratiques, des comportements déviants, l'absence d'interactions donc de compréhension partagée de la situation.

Le retour d’expérience est défini comme un processus, un dispositif de gestion, une démarche ou un système d’informations qui doit favoriser la transparence des pratiques en usage et la remise en cause de certains comportements. La non sanction s’inscrit comme une pratique managériale incontournable lorsqu’elle permet de recueillir des données qui ne seraient pas connues autrement. Cette politique a été mise en œuvre par l'armée de l'air, le milieu hospitalier et la SNCF. Le retour d’expérience devient ainsi un outil de transparence et de partage des expériences sur des situations délicates et potentiellement accidentogène pour l’organisation.

Le retour d’expérience doit donc avoir deux fonctions essentielles :

-        Fonction de reporting pour l’identification des dysfonctionnements et des politiques stratégiques de l'organisation (objectifs, mode de fonctionnement...)

-        Fonction pour l’apprentissage des évènements produits et l'identification des facteurs de causalité afin d'éviter la reproduction d'un évènement non souhaité

Il faut que ces deux fonctions puissent se combiner pleinement afin qu’elles soient complémentaires et qu’elles tendent vers une évolution de l’organisation qui soit constructive.

Il est important de mesurer les effets d’un processus de retour d’expérience au sein de l’organisation afin d’éviter le « culte du cargo » (p. 32). Cette expression caractérise  des organisations qui vont se focaliser sur des caractéristiques visibles en limitant leurs pratiques à des check-list ou à un remplissage de fiches dans un souci réglementaire. Ces pratiques n’améliorent pas le fonctionnement des organisations car elles n’amènent pas de réflexions, ni de solutions aux difficultés identifiées. L’illusion est donnée par la mise en place d'un système de retour d’expérience qui existe mais qui ne sert finalement à rien.

-        Amélioration de la compréhension du fonctionnement réel (chapitre 3, p. 33-37)

La pratique du retour d’expérience ne doit pas induire un sentiment de sécurité par sa seule mise en place. Elle doit identifier des problématiques concrètes et développer des solutions adaptées afin de régler les dysfonctionnements constatés. C’est la raison pour laquelle elle doit être guidée par des approches intégrant le facteur humain et les facteurs organisationnels. La pratique du retour d’expérience peut être formelle, c’est-à-dire reconnue par les dirigeants de l’organisation (rapports RETEX, bases de données, réunions institutionnelles...), ou être informelle et se traduire par des échanges entre les agents à la machine à café, dans des réunions d’équipes, lors d’un briefing…..Ces deux pratiques sont complémentaires et peuvent s’alimenter l’une et l’autre. Il est donc important de préserver des "espaces de discussion" dans les organisations au sein desquels les agents ont la possibilité d'évoquer les difficultés liées à leurs pratiques professionnelles ou leurs métiers sans la présence de la hiérarchie.

L’emploi de retours d’expérience dit « externes » (p. 39) permet de réfléchir à des difficultés rencontrées sur des catastrophes ou des accidents qui se sont déroulés dans d’autres organisations.  La portée générique de certains enseignements peut permettre la résolution de problèmes internes difficiles à aborder autrement. Il est important de bien cibler l’analyse sur des évènements. Il ne faut pas « déplacer » le problème constaté lorsque l’on réalise un retour d’expérience. L’orientation de l’analyse sur des domaines qui seraient trop techniques n’amèneraient pas de réflexions permettant d’identifier clairement le problème d’une part, et de définir une solution permettant la résolution des difficultés d’autre part. La stratégie d’évitement n’a aucun sens dans le cadre du retour d’expérience. Il faut bien cibler la problématique pour faire émerger les bons enseignements.

-        Diffusion de la culture de sécurité (chapitre 4, p. 41-45)

La pratique du retour d’expérience doit susciter une attitude interrogative des individus pour les amener à se poser les bonnes questions. L’apprentissage extrait d’un évènement ou d’une situation implique un changement dans la manière de comprendre le monde, de se le représenter, de se comporter dans certaines situations, de faire évoluer son savoir-faire ainsi que les technologies mises en œuvre dans l’organisation. Cette perception du changement permet une capacité d’apprentissage des agents. Ce n'est que parce que l'on perçoit un décalage entre la réalité d'un évènement et la manière de le gérer  que l'on peut apprendre. Sans perception des écarts, ni remise en question, on ne peut pas apprendre d'une situation.

Le concept du storytelling (p.47) contribue à la diversité des points de vue qui favorise la transmission des connaissances tacites ainsi que le « désapprentissage » qui implique une évolution des règles lorsque celles-ni ne sont plus adaptées. Le storytelling qui s'appuie sur les récits d'acteurs ayant participé à la gestion d'un évènement offre une vision fine des points de vue associant une expertise fonctionnelle des agents qui racontent l’événement ce qui renforce la compréhension de la situation et les solutions à développer pour sa résolution.