Quelles sont les particularités sur les prescriptions médicamenteuses dans les Services Départementaux et Territoriaux d’Incendie et de Secours (SDTIS) ?
Anne GUESDON, 07/11/2022
Les soins et secours d’urgence présentent des conditions spécifiques liées à leur environnement : interventions diagnostiques et thérapeutiques dans un environnement non maitrisé, patients non préparés aux actes parfois intrusifs, utilisations et donc prescriptions de médicaments non nominatives, contrôle des prescriptions à postériori, multiplicité des intervenants (médecins, infirmiers, sapeurs-pompiers) parfois hors SIS (SMUR, médecin régulateur 15, médecin traitant, intervenant occasionnel) en situation quotidienne comme en situations de crise ou de catastrophe.
Ceci entraîne des conditions d’exercice particulières pour les médecins, infirmiers et pharmaciens sapeurs-pompiers. Il relève ainsi de leurs responsabilités d’adapter les pratiques dans le respect de la réglementation afin de faire bénéficier aux victimes des meilleurs soins possibles.
Tous les médicaments utilisés par la Sous Direction Santé (SDS) des sapeurs-pompiers disposent d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
L’AMM est obligatoire pour qu’un laboratoire pharmaceutique commercialise une spécialité pharmaceutique. Cette autorisation octroyée par les autorités compétentes européennes assure la qualité pharmaceutique ainsi qu’un bénéfice-risque favorable dans l’indication revendiquée. Cette AMM est accompagnée du résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui précise les indications thérapeutiques validées, la posologie, les contre-indications, les précautions d’emploi, les effets indésirables, la voie d’administration, …
Certains professionnels de santé font la confusion entre les médicaments réservés à l’usage hospitalier et les médicaments utilisés hors AMM, ce qui n’est pas la même chose. Les médicaments de la réserve hospitalière ont une AMM mais ne peuvent être délivrés par les pharmacies de ville (médicaments qui demandent une technicité et une formation particulière).
Les pharmacies à usage intérieur des SDTIS, de par l’activité d’urgence pré-hospitalière de leur SDS, sont autorisées par le législateur à commander et délivrer ces médicaments spécifiques (notamment les inducteurs d’anesthésie).
L’utilisation hors AMM de médicaments par les médecins de la SDS concerne dans la majorité des cas un changement de voie d’administration (exemple : nébulisation à la place d’injection IV ou intranasal à la place d’injection IV).
Celle-ci est possible pour un médecin sous plusieurs conditions :
Même si le médecin bénéficie d’une liberté de prescription, il doit la limiter à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins (article 8 et 40 du code de déontologie et article L.162-2 du code de la sécurité sociale). De façon générale, le médecin doit prescrire un médicament dans son AMM et dans l’intérêt du patient.
En pratique, la dotation de médicaments mise à disposition dans les moyens d’intervention est restreinte, tracée (sécurité du circuit) et n’est pas aussi quantitativement importante et variée que celle d’un service hospitalier.
Quelles sont les responsabilités engagées par les professionnels de santé ?
Pour le médecin prescripteur: la prescription est un acte médical qui engage la responsabilité de son auteur.
Pour le médecin-chef du SDS : il est responsable des thérapeutiques mises à disposition (véhicules d’intervention, SSO), après avis pluridisciplinaire (comité du médicament s’il existe). Celui-ci est le signataire des protocoles infirmiers de soins d’urgence (PISU) du département, c’est le responsable pénal de la bonne utilisation des médicaments des protocoles. La prescription hors AMM doit être exceptionnelle, ce qui interdit de facto l’utilisation de médicaments hors AMM dans un PISU.
Pour les infirmiers sapeurs-pompiers sous protocole : Ils sont uniquement habilités à suivre les PISU utilisant des médicaments dans leurs AMM respectives sous la responsabilité de leur médecin-chef.
Pour le pharmacien chargé de la gérance de la PUI : il délivre le médicament et doit mener toute activité de pharmacie clinique, à savoir de contribuer à la pertinence et à l’efficience du recours aux produits de santé. Au retour de la prescription et de la fiche bilan, s’il constate un écart à l’AMM, il a le devoir d’intervenir auprès du prescripteur (analyse pharmaceutique) pour vérifier que les points précédents ont été réalisés, car sa responsabilité civile, pénale et disciplinaire est engagée, comme pour toute dispensation.
Lors de leur élaboration, chaque PISU doit être transmis au pharmacien chargé de la gérance de la PUI pour avis. Si les protocoles sont signés sous la responsabilité du médecin-chef, leur élaboration doit se faire de façon pluriprofessionnelle et associer notamment médecin et pharmacien.
La mise à jour des dotations ne relevant pas de notre propos, mais du circuit du médicament avec la commission consultative de la SDS. L’arbitrage final par le DDSIS ne serait que d’un point de vue financier.
Quelle serait la marche à suivre pour qu’une AMM d’un médicament évolue au regard de la pratique ?
C’est aux laboratoires pharmaceutiques de mener des essais cliniques afin d’obtenir une extension d’AMM au regard d’une pratique sur le terrain qui évolue.
Dans quel cadre un médecin régulateur du SAMU peut faire une téléprescription médicamenteuse à un infirmier de sapeurs-pompiers sur le terrain ?
L’acte de télémédecine est prévu par la loi dans son article 32 et 34 (n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie) : « une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu'elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu'un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d'urgence. »
L’urgence est précisément le socle des Protocoles Infirmiers de Soins d’Urgence (PISU) qui sont élaborés dans les SIS sous la responsabilité de leur médecin chef. Ils regroupent une partie des situations d’urgence. Les PISU sont considérés comme des prescriptions signées non nominatives à destination des infirmiers sapeurs-pompiers qui sont habilités à les mettre en œuvre.
Dans ce cadre, un ISP est autonome dans l’application de son PISU, sans ingérence du médecin régulateur, qui n’est pas reconnu par le législateur comme un prescripteur des médicaments des SIS (même au titre de collaborateurs occasionnels du service public). Une Pharmacie à Usage Intérieur, par définition (article 2 de l’arrêté du 10 mars 2014), ne peut délivrer de médicaments qu’à des membres de la SDS de son SDTIS.
Il convient cependant de s’assurer, que la régulation médicale soit bien informée en amont des PISU en vigueur dans les SDTIS et d’entretenir des relations apaisées et constructives dans l’intérêt de la victime.
Toute autre administration médicamenteuse non urgente (avec une thérapeutique trouvée à domicile par exemple), par l’infirmier de sapeur-pompier à la victime devra faire l’objet d’une prescription écrite de la part du médecin régulateur, mais quel intérêt si celle-ci est non urgente ?
Référence :
Recommandations professionnelles de l’HAS, Prescription médicamenteuse par téléphone (ou téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale de février 2009).
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-05/teleprescription_-_recommandations.pdf
Stéphane Galy, pharmacien chef ENSOSP
Stéphane Lafond, pharmacien chef SDIS 16 et élu ordinal au CNOP
Sylvie Jouve, médecin-cheffe ENSOSP
Jean-Marie Steve, référent PNRS Santé ENSOSP, ancien médecin chef
Anne GUESDON, 07/11/2022
Un moyen du SSSM est demandé au CODIS à plusieurs reprises par un commissariat (réquisition verbale) pour effectuer un test antigénique à une personne placée en garde à vue. L'officier CODIS y répond par l'envoi d'une VLI. Quel est le cadre de cette intervention ? quelle réponse apporter ?
Anne GUESDON, 06/10/2022
De nombreuses questions se posent :
Aucun critère d’urgence ni délai ne sont évoqués dans la demande qui est du domaine administratif. Dans le cas contraire, il serait nécessaire de demander une régulation par le CRRA 15 pour évaluer le degré d’urgence. Concernant l’utilisation de la VLI, il serait souhaitable de considérer qu’elle reste opérationnelle et disponible pour une éventuelle opération en interrompant son déplacement si nécessaire.
Les réquisitions peuvent viser aussi bien des personnes physiques que des personnes morales (un établissement de santé, un SDIS, etc.). Tout citoyen peut être requis et, par conséquent, tout professionnel de santé peu importe son mode d’exercice. La réquisition d’une personne est destinée à accomplir une mission en situation d’urgence, de façon exceptionnelle et temporaire. Dans la réquisition, il peut être mentionné la nature, la quantité et l’objet de la prestation demandée. Il ne s’agit pas d’une obligation.
La réquisition est un acte juridique qui doit répondre à une procédure peu formaliste qui déroge au droit commun (droit dérogatoire). En tant que mesure de police, elle doit être nécessaire à la sauvegarde ou au rétablissement de l’ordre public. Néanmoins, elle doit remplir deux conditions cumulatives : l’Administration doit être en situation d’urgence et en incapacité d’y remédier par ses propres moyens (exemple, réquisition d’une échelle pivotante automatique par la police qui interviendrait pour interpeler une personne menaçante). La réquisition doit, en principe, être écrite, signée par l’autorité requérante et notifiée au(x) destinataire(s). Exceptionnellement, elle peut être orale en raison des circonstances particulières. Pour être légale, la fin de la réquisition doit être précisée (date). Elle n’est pas forcément dénominative car une réquisition peut viser une personne physique comme une personne morale, voire un service.
La réquisition est une décision administrative qui peut faire l’objet d’un recours devant le juge administratif (recours en excès de pouvoirs). Pour autant, la requête déposée devant le tribunal ne suspend pas la réquisition. En conséquence, le juge va effectuer la légalité de la réquisition une fois réalisée (contrôle a posteriori).
Oui car il fait partie de la liste des personnels de santé autorisés dans le cadre de la pandémie.
De plus il doit communiquer le résultat sans la notion de secret médical.
Cette demande doit être effectuée dans le cadre d’une procédure. L’autorité doit motiver, sur des bases légales ou réglementaires, la demande. Cependant l’infirmier sapeur-pompier doit toujours agir dans son cadre de compétence, avec l’accord hiérarchique.
Refus car cela nécessite une consultation médicale, avec interrogatoire et examen, qui doit être effectuée par un médecin.
Il en réfère à l’autorité l’ayant requis. Ce qui implique qu’il doit au préalable se présenter, expliquer le cadre de son intervention et demander l’accord du patient.
Remarque :
Si cette demande est récurrente sans possibilité pour l’autorité de police de faire autrement, une convention avec procédure devra être élaborée conjointement.
Conclusion :
En ce qui concerne la question posée, la demande aurait pu être transmise par le CODIS au médecin-chef ; celui-ci peut y répondre en envoyant un personnel de santé disponible (MSP ou ISP) et éviter ainsi l’indisponibilité de la VLI.
MCL Jean-Marie Steve, pilote du PNRS Santé
Fabien Gallinella, élève avocat, docteur en droit, ENSOSP
Alexia Touache, doctorante en droit public, ENSOSP
Anne GUESDON, 06/10/2022
Une VLI, par l’intermédiaire du CODIS, a été réquisitionnée à plusieurs reprises par le commissariat de proximité pour effectuer un test antigénique à une personne en garde à vue. Quel est le cadre de cette intervention ? quelle réponse apporter ?
Anne GUESDON, 03/10/2022
De nombreuses questions se posent :
Si la réalisation d’un test antigénique ne relève pas de l’urgence médicale, une réquisition à personne peut-être une urgence judiciaire et demander la réalisation de l’acte « sans délai ».
Dans ce cas le VLI devra déférer à la réquisition selon les indications précisées par l’OPJ (officier de police judiciaire) en charge du dossier, à la condition que la réquisition n’excède pas les limites de compétence de l’infirmier requis.
Sauf autorisation de l’OPJ, le VLI est indisponible durant sa mission judiciaire.
Selon l’article 60 du CPP (code de procédure pénal) (ou le 77-1 en cas d’enquête préliminaire) : « S'il y a lieu de procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques, l'officier de police judiciaire ou, sous le contrôle de ce dernier, l'agent de police judiciaire a recours à toutes personnes qualifiées ».
Un infirmier, comme tout citoyen peut être requis par l’autorité judiciaire
Mais pour quelle mission ?
Les actes professionnels infirmiers, détaillés dans le CSP (code de la santé publique) (articles 4311-1 à 4311-15) sont soumis, en grande partie, à une prescription médicale préalable. Seuls les soins qui relèvent du rôle propre de l’infirmier pourront donc être demandés lors de cette réquisition : ceux liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personne (article R4311-3 du CSP).
Ainsi, tout acte nécessitant des « prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles » ou des « prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux » est soumis à prescription médicale (article 4311-5 CSP). L’ensemble de ces actes ne peut donc pas être réalisé lors d’une réquisition judiciaire même si un protocole autorise l’infirmier à effectuer ces actes lors de ses activités de SP.
En effet, l’exercice en tant qu’infirmier requis, qui joue alors le rôle d’expert judicaire, sort l’infirmier de sa tutelle hiérarchique et ne lui permet plus d’appliquer ses protocoles.
Un arrêt de la Cour de Cassation du 24 juin 1992 précisait déjà cette position :
« La loi punit le refus de concours de toute personne requise à laquelle l’autorité, dans l’exercice de ses fonctions et dans les limites de sa compétence, s’adresse dans un intérêt urgent d’ordre public et qui, sans motif légitime établissant son impossibilité d’agir, refuse ou néglige de prêter secours ou de faire les travaux ou le service que l’autorité requérante estime nécessaire »
Une exception existe néanmoins dans le code de la route en l’article R234-4 qui stipule que pour le dépistage d’un état alcoolique, l'officier ou l'agent de police judiciaire peut requérir un médecin, un interne en médecine, un étudiant en médecine autorisé à exercer la médecine à titre de remplaçant ou un infirmier pour effectuer une prise de sang.
Une deuxième exception est apparue plus récemment avec l’arrêté du 1er juin 2021 qui autorise plusieurs professions, dont les infirmiers, à réaliser un test rapide d’orientation diagnostique antigénique pour la détection du Sars-Cov-2 sans prescription médicale préalable et sans recours à un biologiste.
Ces tests doivent néanmoins être réalisés dans des conditions précisées aux articles 22 et 28 :
Le prélèvement ne pourra donc se faire que dans des locaux du SDIS et non sur le lieu de la garde à vue ... requérir un pharmacien dans son officine semble bien plus simple.
En conclusion : hormis le cas d’un prélèvement sanguin pour recherche d’alcoolémie, la réquisition d’un infirmier dans le cadre d’une procédure judiciaire dépassera surement les limites règlementaires de sa compétence.
I) Définition de la réquisition judiciaire :
La réquisition, au sens large, est une injonction faite à un individu par une autorité judiciaire ou administrative en vue de réaliser un acte quelconque.
- Nous détaillerons uniquement la réquisition judiciaire -
La réquisition doit-être perçue comme une nécessité d’utiliser des compétences spécifiques dans le cadre d’une affaire judiciaire (meurtre, AVP avec mort violente, coups et blessures, …) ; autant de terrains où les sapeurs-pompiers sont intervenants.
Cependant, la réquisition ne peut être utilisée que dans trois cas bien définis par le Code de Procédure Pénale (CPP) :
Dans cet article nous n’envisagerons pas la commission rogatoire, spécificité pénale, intervenant dans le cadre d’enquêtes en cours d’instruction.
II) Les cadres judiciaires :
En la matière, il est important de savoir que seuls les Officiers de Police Judiciaire sont autorisés par le Code de Procédure Pénale (CPP) à recourir à la réquisition.
Le Procureur de la République et le Juge d’instruction disposent, quant à eux des mêmes prérogatives.
Il s’agit d’une enquête réalisée à distance des faits, dont les instructions de procédures sont données aux officiers de police judiciaire en charge de l’affaire, par le Procureur de la République (Art. 75-1 du CPP). Dans ce cas, l’autorisation de réquisition n’est accordée aux enquêteurs que par le Procureur de la République (Art. 77-1 du CPP).
Article 77.1 du CPP : S'il y a lieu de procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques, le procureur de la République ou, sur autorisation de celui-ci, l'officier de police judiciaire, a recours à toutes personnes qualifiées. Les dispositions des deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article 60 sont applicables.
La réquisition est alors écrite et doit comporter obligatoirement les mentions suivantes :
La réquisition est toujours nominative et doit être accomplie personnellement.
Dans ce cadre particulier, les personnes requises le sont souvent pour leurs qualités expertales en rapport avec les faits. Il n’est pas rare que celles-ci soient réquisitionnées par téléphone afin de répondre au plus vite à la requête, les documents officiels leurs sont alors remis ultérieurement.
b) L’enquête de flagrance (Articles 53 à 67 du CPP)
L’enquête de flagrance (ou flagrant délit) est diligentée directement par les Officiers de Police Judiciaire pour ce qui concerne les infractions qui se voient, s’entendent et se perçoivent. Elle est contemporaine de l’action et à une durée limitée (8 jours à compter du 1er acte de l’enquête avec une prolongation possible de 8 jours).
Il existe 5 cas de flagrance :
Cet article explique la présence régulière d’une autorité de judiciaire (police ou gendarmerie) sur les lieux d’accidents de toutes natures (accidents domestiques, de travail, de la route…).
En matière de flagrant délit, les Officiers de Police Judiciaire disposent de pouvoirs plus élargis qu’en matière d’enquête préliminaire.
La réquisition n’a pas besoin d’être écrite mais doit figurer sur le procès-verbal dressé par l’Officier de Police Judiciaire requérant (article 60 CPP).
Les OPJ sont autorisés à utiliser la réquisition sur les lieux des faits.
Article 60 du CPP : S'il y a lieu de procéder à des constatations ou à des examens techniques ou scientifiques, l'officier de police judiciaire a recours à toutes personnes qualifiées. Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l'article 157 (Listes d’experts judiciaires établies par les cours d’appel ou la cours de cassation), les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d'apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience. Les personnes désignées pour procéder aux examens techniques ou scientifiques peuvent procéder à l'ouverture des scellés. Elles en dressent inventaire et en font mention dans un rapport établi conformément aux dispositions des articles 163 et 166. Elles peuvent communiquer oralement leurs conclusions aux enquêteurs en cas d'urgence. [...]
III) L’application médico-légale :
Sans préambule, en matière médico-légale, la réquisition judiciaire est presque toujours adressée à un médecin.
Y déroger, pour un médecin, constitue un délit en application de l’article L.4163-7 du Code de la Santé Publique.
Le médecin peut récuser une réquisition judiciaire dans la seule hypothèse où il s’agit du médecin traitant de la victime.
Hormis ce cas, il a obligation de déférer à la réquisition.
Y déroger pour un infirmier ne le soumet qu’à une simple amende de 2e catégorie.
Comme indiqué précédemment, l’arrêté du 1er juin 2021 autorise plusieurs professions, dont les infirmiers, à réaliser un test rapide d’orientation diagnostique antigénique pour la détection du Sars-Cov-2 sans prescription médicale préalable et sans recours à un biologiste.
Ces tests doivent néanmoins être réalisés dans des conditions précisées aux articles 22 et 28 :
- Sur le lieu d’exercice du professionnel de santé (sauf déclaration préalable auprès de la préfecture) ;
- Dans des conditions d’asepsie répondant à un cahier des charges précisé en annexe de cet arrêté.
Le prélèvement ne pourra donc se faire que dans des locaux du SDIS respectant les conditions d’asepsie.
L’infirmier est alors habilité à faire le test et à lire le résultat qui devra obligatoirement être renseigné sur le portail SI-DEP.
Cf. question précédente
Dans son rôle propre, l’infirmier est à même de recueillir des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance.
Il n’est pas autorisé à formuler un diagnostic médical à partir de ces observations.
Il ne pourra donc pas préciser l’existence ou l’absence de symptôme de maladie Covid.
Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne conformément à l’article L1111-4 du CSP et aux articles 16 et 16-3 du code civil.
En cas de refus, le professionnel de santé doit informer le patient des conséquences médicales de son acte. Le patient doit réitérer son refus après un délai de réflexion.
Ce refus doit faire l’objet d’un rapport remis à l’autorité requérante.
Le refus et l’information donnée au patient doivent en sus être notés dans le dossier médical qui ne doit pas être communiqué à l’autorité requérante.
Infirmier Capitaine Pierre LEMAIRE – pierre.lemaire@sdis78.fr
Médecin de classe normale Eddie NICOLAS – eddie.nicolas@sdis78.fr
Pour le service médico-juridique des Yvelines
Anne GUESDON, 03/10/2022
