Plateforme Nationale

Médecins sapeurs pompiers habilités en charge du suivi des sapeurs pompiers

A établir par le supérieur hiérarchique en cas de troubles du comportement.

Être descriptif et factuel.

•       IDENTIFICATION DE L’AGENT

Nom :

Prénom :

Direction :

Service :

•       DESCRIPTION DE L’ÉTAT ANORMAL

Noter des changements dans le comportement de l’agent :

difficulté d’élocution     □ Oui     □Non                    gestes imprécis               □ Oui     □Non       

propos incohérents        □ Oui     □Non                    troubles de l’équilibre     □ Oui     □Non

désorientation               □ Oui     □Non                    agitation                      □ Oui     □Non

agressivité                    □ Oui     □Non                    somnolence                  □ Oui     □Non

haleine prononcée         □ Oui     □Non                    inhibition inhabituelle       □ Oui     □Non

autre :

Relater les dysfonctionnements observés au niveau professionnel :

Énoncer l’incompatibilité de ces faits avec la sécurité et la qualité du service :

•       CONSTATATION

Constat effectué :

Le (jour) :                                                  À (heure) :

Lieu précis :

Par (nom/prénom/fonction/service) :

Témoins (nom/prénom/service) :

Quelle est la fréquence des faits ?

•       PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Appels :           □ Médecin/Infirmier du SSSM  □ SAMU (15)       □ Médecin traitant

                      □ Sapeurs pompiers (18)          □ Police (17)        □ Proche(s)

Suivi :              □ maintien de l’agent à son poste

                       □ maintien de l’agent en service avec soustraction des risques

                       □ retrait du poste par un :          □ retour au domicile

                                                                    □ transport vers l’hôpital

•       PRISE EN CHARGE AU RETOUR (si déjà fait)

Entretien managérial :

Objectifs communs décidés :

Aspects disciplinaires envisagés :

Autres éléments :

Visa du chef de centre/service

Exemplaire transmis à :      □ l’agent (impérativement)

                                                 □ la DRH

                                                 □ le Médecin Chef

                                                 □ le médecin référent