Le retour d’expérience est un outil de gestion qui permet de favoriser l’apprentissage dans les organisations. Il doit favoriser la production des enseignements dans l’idée de rendre les individus plus apprenants. C’est un processus d’exploration des opérations qui s’intéresse à la formation professionnelle, à l’expérience des agents et à la connaissance en acte mise en œuvre au sein des organisations

Actualité

Retour d'Expérience Opérationnel

Retour d'Expérience du SDIS de la Vendée : Incendie dans une fromagerie industrielle ayant donné lieu à un accident des intervenants

22/07/20

Cette intervention de grande ampleur a été marquée par le sauvetage de trois sapeurs-pompiers piégés à l’intérieur du bâtiment au moment de la lutte. L’origine de l’incendie est liée à un départ de feu dans un stockage d’emballages en carton. La propagation du feu est très rapide et s’étend à l’atelier de fabrication où le feu sera circonscrit. La préoccupation du DOS s’oriente alors rapidement sur la pollution engendrée par les eaux d’extinction afin de préserver le cours d’eau passant à proximité de l’établissement. Les causes de l’accident sont définies par l’absence du port des ARI capelés lié à un sentiment de sécurité des équipes renforcé par l’absence de fumées dans les dégagements et de leur évacuation par la toiture. Pourtant des signaux faibles annoncent la présence de gaz de pyrolyse mais ne sont pas reconnus par les agents. Lorsque la situation se dégrade subitement, le trinôme procède à un repli d’urgence et son évacuation du bâtiment mais les agents se dispersent et ne parviennent plus à retrouver leur chemin de repli. Ils lancent des appels de détresse depuis leurs portatifs. Le sauvetage est alors improvisé, un premier agent est extrait depuis l’extérieur du bâtiment tandis que les deux autres agents sont secourus par un binôme de sauvetage et retrouvés allongés dans un dégagement rempli de fumées.

L’analyse du phénomène de dégradation de la situation met en évidence l’importance de la prise en compte des signaux faibles. Les panneaux sandwiches qui composent les faux-plafonds se consument et augmentent le risque d’un embrasement. La destruction progressive de ces panneaux entraîne leur chute et un brassage de l’air ayant contribué à la dégradation soudaine de la situation.

Les enseignements du RETEX sont nombreux et déclinés par thème : « les grands feux et leur comportement » pour la mobilisation des ressources nécessaires à leur extinction. La mauvaise DECI a compliqué l’action des sapeurs-pompiers pour la mobilisation des ressources hydrauliques en grande quantité.

L’importance du soutien opérationnel sur les interventions dimensionnantes est rappelé en raison de la forte sollicitation des agents dans ces interventions de longue durée. L’importance du port des EPI complets et la garantie de survie qui leur est associée. Au sein du trinôme, 2 des 3 agents ont arraché leurs ARI les exposant davantage à la toxicité des fumées. Le manque d’expérience est relevé dans ce cas pour expliquer cette réaction et l’aguerrissement à la pratique est proposé comme enseignement de cette situation. Il importe également de mieux définir le cadre d’emploi de l’ARI capelé afin que son usage soit mieux compris des agents et de réduire ainsi le risque d’accident.

L’emploi des postes Antares a permis la perception du signal de détresse des agents ce que n’a pas permis la balise de détresse des équipements VIRT. La prise en compte du potentiel humain dans les véhicules engagés en sous-effectifs nécessite une adaptation de leur engagement par une doctrine d’emploi des moyens. Le concept de zonage opérationnel représente un cadre intéressant pour déterminer les niveaux de risques et les EPI associés quelle que soit la nature de l’intervention. L’importance de la préservation des indices à l’issue d’un accident est essentielle afin de faciliter le travail d’enquête et la recherche des causes.

Ce retour d'expérience très complet propose des enseignements importants à valoriser et des pratiques à faire évoluer. 

Publié le 22/07/20 à 10:59