Le retour d’expérience est un outil de gestion qui permet de favoriser l’apprentissage dans les organisations. Il doit favoriser la production des enseignements dans l’idée de rendre les individus plus apprenants. C’est un processus d’exploration des opérations qui s’intéresse à la formation professionnelle, à l’expérience des agents et à la connaissance en acte mise en œuvre au sein des organisations

Actualité

Enquête sur l'accident aérien du vol 9525 de la Germanwings à Prads-Haute-Bléone (04) le 24 mars 2015

Rapport final du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile

17/03/16

Le bureau d'enquêtes et d'analyses vient de publier le rapport final de l'accident du vol 9525 de la Germanwings survenu en France dans le département des Alpes-de-Haute-Provence le 24 mars 2015. Les conclusions de cette étude s'appliquent à toutes les organisations à risques dont l'activité professionnelle est définie par un travail en équipage. L'étude nous renseigne sur la manière de mieux identifier le comportement des membres d'une équipe/équipage afin de savoir si un agent présentant des troubles psychologiques ou un comportement déviant est en capacité de pouvoir exercer son activité professionnelle sans danger. Les recommandations du BEA portent sur l'adoption de mesures à prendre au sein des organisations pour éviter un défaut de sécurité pour cet agent, ses équipiers et l'ensemble des personnes qu'il peut être amené à avoir sous sa responsabilité dans le cadre de ses fonctions.

L'étude décrit un accident qui a été commis volontairement par le copilote de l'aéronef en raison de troubles psychologiques risquant de lui faire perdre son aptitude au pilotage et mettant fin à sa carrière de pilote. Il s'agit donc bien d'un problème humain et non d'une défaillance technique de l'appareil qui était entretenu et ne présentait aucune avarie permettant d'expliquer ce crash. Les bandes-sons de l'appareil ainsi que les paramètres avioniques ont permis d'établir clairement et officiellement cette théorie du suicide d'un membre de l'équipage de bord lorsqu'il s'est retrouvé seul dans le cockpit. Le pilotage automatique a été désactivé et l'aéronef a été programmé pour entamer sa descente en pleine phase de vol. L'analyse du BEA indique que l'agent (le copilote suicidaire) était parfaitement conscient de ses troubles psychologiques et de leur aggravation puisqu'il avait consulté plusieurs médecins spécialistes privés avant le crash. Il savait qu'en cas de connaissance de ses troubles, la compagnie aérienne ne lui permettrait plus d'exercer son métier de copilote en raison d'une inaptitude médicale incompatible avec sa fonction. Dans ce cas précis, le "secret médical" n'a pas permis aux médecins spécialistes qui ont été consultés par l'agent d'alerter les autorités compétentes en portant à connaissance l'existence de ces troubles psychologiques chez leur patient. C'est donc prioritairement ce problème que les enquêteurs du BEA ont pointé du doigt dans le cadre de leur enquête. Alors que des organismes de soutien et d'écoute existent au sein de la compagnie aérienne qui l'employait, l'agent n'a pas eu recours à ces canaux pour confier ses craintes sur le développement de ses troubles. Néanmoins, cet agent avait déjà rencontré des difficultés l'amenant à se mettre en congé maladie à plusieurs reprises au cours de sa formation initiale au sein de la compagnie aérienne. Ces absences auraient dû alerter davantage la hiérarchie du jeune copilote sur son comportement à "risques". C'est la raison pour laquelle le BEA demande un renforcement des mesures préventives sur l'évaluation des troubles psychologiques des personnels navigants au moment de leur recrutement et de leur formation au sein de la compagnie. Plusieurs exemples d'organisations publiques (EDF, SNCF) sont citées sur leur manière de conduire les visites d'aptitude médicale de leurs agents.

Le rapport évoque également une problématique technique liée au renforcement des portes des postes de pilotage depuis les attentats du 11 septembre 2001 aux Etats-Unis. Cette mesure, mise en place après les attentats, vise alors à renforcer la sûreté des aéronefs pour assurer la protection des membres de l'équipage et des passagers en cas d'attaques terroristes à bord. Ces portes doivent "résister à la pénétration des tirs d'armes légères et éclats de grenade" [...] "résister à toute entrée par effraction des personnes non autorisées" [...] (p. 79) extrait de l'annexe 6 de l'OACI citée dans le rapport. Au-delà de leur structure renforcée, ces portes sont équipées d'une serrure électromécanique permettant de déverrouiller la porte par un code depuis la cabine des passagers. Les portes des postes de pilotage ont été conçues pour résister à une menace extérieure au poste de pilotage (attaque terroriste) et non à une menace qui pourrait provenir de l'intérieur du poste de pilotage. Lorsque cette porte est verrouillée volontairement de l'intérieur du poste de pilotage, il n'est alors plus possible de la déverrouiller de l'extérieur avec le code et encore moins d'imaginer pouvoir l'ouvrir par la force au moyen d'objets (ex : le commandant de bord du vol 9525 situé dans la cabine des passagers a tenté d'utiliser un extincteur pour entrer dans le poste de pilotage). Ainsi la remise en question du renforcement matériel des portes des postes de pilotage ne correspond pas au problème principal. C'est le facteur humain qui doit être au centre des recommandations et la proposition de positionner deux personnes au sein du poste de pilotage peut contribuer à réduire le risque du suicide d'un agent. Cette mesure vise à éviter l'isolement des agents "déviants" pour qu'ils ne puissent pas agir avec malveillance dans le cadre de leur schéma mental suicidaire.

Si ces mesures s'appliquent plus particulièrement au milieu aéronautique, cette étude n'en reste pas moins intéressante pour comprendre les difficultés liées aux interactions et aux comportements des agents en équipage dans une situation professionnelle à risques. Il convient de prendre la mesure des caractéristiques psychologiques de certains agents et des craintes qu'ils éprouvent à travers le risque d'une inaptitude médicale entraînant leur reclassement dans une autre fonction que celle pour laquelle ils ont choisi d'intégrer l'organisation. Cela est d'autant plus vrai lorsque le métier exercé s'apparente à une passion et à une représentation sociale valorisante (pilote, sapeur-pompier, policier, militaire, médecin...). Il faut privilégier un dialogue et une écoute favorisant l'acceptation de ce changement et mettre en place des mesures préventives et d'accompagnement. Le principe d'une culture "juste" est également rappelé dans le souci de favoriser la confiance entre les agents et leur institution même si celle-ci ne suffit pas toujours. Il est important de tirer des enseignements de cette situation et de mettre au centre de toutes les attentions le facteur humain pouvant être rendu fragile et dangereux par la résonance de ses émotions dans le cadre de ses fonctions.

Pour aller plus loin : une revue de presse est disponible en version papier au CRD

A. GAUTIER, Responsable du Laboratoire de Management et de Pilotage des Organisations, CERISC

Publié le 17/03/16 à 16:24