Le retour d’expérience est un outil de gestion qui permet de favoriser l’apprentissage dans les organisations. Il doit favoriser la production des enseignements dans l’idée de rendre les individus plus apprenants. C’est un processus d’exploration des opérations qui s’intéresse à la formation professionnelle, à l’expérience des agents et à la connaissance en acte mise en œuvre au sein des organisations

Actualité

Retour d'Expérience Opérationnel

Partage d'Expérience du SDIS du Loiret : Fuite de produits chimiques dans une entreprise de fabrication de produits alimentaires

19/11/21

Cette intervention concerne une entreprise de fabrication de boissons alimentaires non alcoolisées dont le fonctionnement est en 24H/24. L’appel fait suite à une fuite de produits chimiques au sein de la zone de production et constatée par l’équipe de nuit du site. Les primos-intervenants constatent une alerte incendie localisée dans un local de la zone de production. La reconnaissance du binôme permet de confirmer l’absence d’incendie mais la présence du dégagement d’une vapeur colorée au sein du local témoigne d'un dysfonctionnement.

Les équipes spécialisées en RCH sont engagées avec le chef CMIC pour approfondir la reconnaissance au moyen d’équipements et de techniques adaptés. Les intervenants souhaitent activer le POI mais les cadres d’astreintes ne sont pas joignables ou présents et aucun agent présent sur le site n’est en capacité de pouvoir transmettre des informations sur les machines concernées par la fuite de produits chimiques. La principale difficulté est liée à l’identification précise du produit (acide péracétique) et à sa localisation dans un local aveugle mais non étanche. Les reconnaissances successives permettront d’identifier la fuite sur une pompe à injection du produit ; de stopper les écoulements et de conduire une action de ventilation avec la pose de circuit de détection permettant de mesurer l’efficacité des actions menées.

Les enseignements tirés mettent en évidence que l’absence des cadres en capacité d’activer le POI et le manque de culture du risque chimique des agents de l’entreprise ont compliqué la conduite de l’intervention. A cela s’ajoute le manque de connaissance des procédures par les intervenants non spécialistes (problème du SAS de décontamination) et du COS. Les propositions consistent à acculturer toute la chaîne de commandement (de l’opérateur du CTA jusqu’au COS) sur le risque chimique dans le cadre d’une FMPA ou de la réflexivité opérationnelle afin de permettre une meilleure connaissance des plans des industriels pour l’identification du risque et des objectifs de l’intervention dans une situation similaire.

Ce PEX met en évidence les difficultés rencontrées par les intervenants dans le cadre d’opérations se déroulant dans des entreprises utilisant des produits chimiques dans leur process sans être suffisamment acculturées aux risques associés en cas de dysfonctionnement.

Publié le 19/11/21 à 12:20