FICHE PRATIQUE

Définitions

Une Organisation de Haute Fiabilité peut être définie comme une organisation capable de fonctionner sans erreur pendant de longues périodes de temps [Roberts, 1990].

Plateforme Nationale

Les Organisations de Haute Fiabilité (High Reliability Organizations – HRO)

Objectifs :

L’objectif de la présente fiche est introduire les principales caractéristiques d’une organisation de haute fiabilité (HRO).

Cibles :

Toute personne (Sapeur-Pompier ou non) portant un intérêt sur les organisations de haute fiabilité.

Contenu :

Les HRO ont été définies par Roberts [Roberts, 1989] [Roberts, 1990] comme une organisation dangereuse exigeant un très haut niveau de sécurité pendant de longues périodes. Le domaine de recherche des HRO s’est établi sur des observations faites au cours de l’étude de deux porte-avions américains, du contrôle de trafic aérien, d’une installation nucléaire et d’une équipe de sapeurs-pompiers [La Porte, 1991]. Ces observations semblent aller à l’encontre des hypothèses de Perrow [Perrow, 1984] en suggérant que des systèmes interactivement complexes et fortement couplés peuvent fonctionner pendant de longues périodes avec peu d’accidents.
La littérature associée au domaine des HRO est importante et continue de s’étendre. Néanmoins, la plupart des chercheurs dans le domaine des HRO s’accordent à dire que les cinq caractéristiques organisationnelles permettant de limiter les accidents et d’obtenir un haut niveau de performance sont :
- une préoccupation des erreurs et des défaillances : cette caractéristique fait référence à une recherche constante des éventuelles erreurs et défaillances au sein de l’organisation. Cette recherche passe notamment par une démarche de « reporting » servant à faire « remonter » toute erreur et ainsi mettre en œuvre des opportunités d’apprentissage organisationnel pour obtenir une vision réaliste des opérations ;
- une réticence à la simplification : cette caractéristique représente la capacité d'une organisation de haute fiabilité à rassembler, analyser et prioriser tout signal d’alerte pouvant signifier que quelque chose ne va pas et éviter toute hypothèse visant à déterminer les causes d’une défaillance [Weick, Sutcliffe, 2007]. Les HRO considèrent que les défaillances sont systémiques plutôt que localisées ;
- une sensibilité aux opérations : cette caractéristique se réfère à la capacité des HRO à obtenir et à maintenir une meilleure vision des opérations (« Big Picture ») leur permettant d’anticiper de façon efficace de futures défaillances potentielles ;
- un engagement vers la résilience : cette caractéristique souligne le fait qu’aucun système n’est parfait et que la signature d’une organisation de haute fiabilité n’est pas son niveau zéro d’erreur mais le fait qu’une erreur n’entrave pas le fonctionnement de cette organisation ;
- une déférence à l’expertise : cette caractéristique souligne qu’une organisation de haute fiabilité entretient une culture de diversité lui permettant d’agir davantage et d’obtenir une connaissance experte d’un individu au regard d’une situation extrême.
Ainsi, au travers de ces caractéristiques et des différents retours d’expérience, Roberts et Bea [Roberts, Bea, 2001] ont identifié trois spécificités qu’une organisation peut implanter afin de renforcer sa fiabilité :
- les HRO doivent chercher de façon agressive à savoir ce qu’elles ne connaissent pas. Cela passe notamment par l’entrainement des individus et leur amélioration afin qu’ils répondent au mieux aux évènements non souhaités ;
- les HRO doivent trouver un équilibre entre performance et fiabilité afin de prendre des décisions sûres à court terme mais bénéfiques également sur le long terme ;
- les HRO doivent transmettre cette vision globale (« Big Picture ») au travers de la chaîne hiérarchique à l’ensemble des acteurs et des opérateurs.
Au-delà même des cinq grandes caractéristiques précédemment introduites, il existe d’autres aspects qu’il est nécessaire d’avoir à l’esprit afin qu’une HRO soit opérationnelle. Ils correspondent à la pleine conscience collective (collective mindfulness), la production de sens (sensemaking) et la mise en action (enactment).

La pleine conscience collective (collective mindfulness) : les personnes au sein des HRO ne sont pas enfermées dans des clichés ou dans des idées préconçues. La pleine conscience permet de ne pas tout catégoriser et d’utiliser des informations nouvelles pour adapter la prise de décision. Par exemple, dans le cadre d’opération de sauvetage ou d’évacuation, les distances ou les procédures d’évacuation devront s’adapter aux conditions et aux possibilités de sorties. De plus, cette pleine conscience passe par une utilisation intelligente de toute nouvelle information afin d’éviter ainsi de tomber dans des comportements automatiques et d’éviter tout biais de confirmation ou toute conclusion hâtive. Par ailleurs, dans un environnement aussi dynamique que le monde des sapeurs-pompiers il semble nécessaire de croiser les points de vue sur, par exemple, une situation d’accident ou sur l’état d’un blessé. En outre, il est essentiel de replacer l’information en présence dans son contexte et non pas de maintenir des croyances sans les évaluer dans le cadre d’une situation bien précise. De surcroît, les HRO se focalisent sur un objectif à atteindre et non sur la manière d’y parvenir.

La production de sens (sensemaking) désigne la manière de donner du sens à ce qui peut paraître ambigu ou flou. La production de sens collective (collective sensemaking) renvoie à une production de sens commune au travers de références et d’une situation partagée. Cette production de sens passe notamment par une terminologie et un vocabulaire communs entre opérationnels qui vont au-delà de termes techniques utilisés dans la profession. Ainsi, lors d’une intervention cette production de sens doit être faite en dehors d’analyses basées sur des évènements passés ou futurs mais plus sur la recherche de sens, de possibilités et d’agissements.

Enfin, la mise en action (enactment) décrit comment la réponse s’engage au travers de cette production de sens. Cette mise en action permet également de modifier une situation. À certains moments, il se peut qu’une réponse ne produise pas les effets escomptés notamment en raison de certaines limitations personnelle ou collective dans la capacité à agir. Cependant, une possible peur de faire les choses incorrectement ne doit pas stopper un opérationnel dans sa poursuite de l’action.

♦ Par Karim HARDY, PhD, karim.hardy@erau.edu ou hardykarim@gmail.com – Embry-Riddle Aeronautical University, USA. Chercheur Associé CERISC / ENSOSP.

Bibliographie :

La Porte, T. R., Paula Consolini, (1991). Working in Practice But Not in Theory: Theoretical Challenges of High-Reliability Organizations. Journal of Public Administration Research and Theory 1: 19-47.
Roberts, K.H. (1989). New Challenges in Organizational Research: High Reliability Organizations. Industrial Crisis Quaterly
Roberts, K. H. (1990). Managing high reliability organizations. California Management Review 32(4): 101-114.
Roberts, K. H., and Bea, R. (2001). Must accidents happen? Lessons from high-reliability organisations. Academy of Management Executive, 15 (3), 70-79.
Weick, K. E., and Sutcliffe, K. M. (2007). Managing the unexpected: Resilient performance in an age of uncertainty. Second edition. San Francisco: Jossey-Bass.